Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «ДМС или ОМС: тонкости отечественного медстрахования». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Все граждане России имеют право на получение медицинской помощи. Так, бесплатные медицинские услуги можно получить, оформив полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Данный документ получается гражданином в соответствии с законодательством, и законом регулируется порядок получение необходимых медицинских услуг. Лечение оплачивается за счет фонда обязательного медицинского страхования из федерального бюджета. В данный фонд каждый месяц осуществляются взносы со стороны работодателя, в организации которого числится застрахованный по полису ОМС. Чтобы получить скорую медпомощь либо обратиться в поликлинику по месту жительства, необходимо иметь на руках этот документ.
Анализы и процедуры по ДМС
У владельца полиса ДМС имеется приоритет в обслуживании – ему не нужно ждать живой очереди или записываться предварительно. Страховка по ОМС покрывает расходы на практически все простые анализы и исследования. Эти же анализы проходят и по ДМС, однако на количество однотипных исследований могут действовать ограничения. А вот сложные анализы и исследования при наличии ОМС оплачиваются отдельно. При оформлении полиса добровольного страхования их можно вписать в договор предварительно. Та же ситуация обстоит с вакцинацией: при наличии ОМС пациент проходит вакцинацию в соответствии с национальным календарем профилактических прививок, а владельцы ДМС указывают выбранные прививки по желанию в договоре страхования.
Кроме того, полис ОМС включает в себя безотлагательную госпитализацию застрахованного, если того требуют обстоятельства. Полис ДМС включает госпитализацию также при наличии данного условия в договоре, но застрахованный может пребывать в отдельной палате или палате повышенного комфорта, если подобное указано в документе. То же самое касается оказания скорой медицинской помощи. При этом часть страховых компаний могут предоставить своим клиентам кареты скорой помощи с диспетчерским пультом.
Гражданин, получающий медпомощь по ОМС, не может выбрать поликлинику, ему придется либо посещать бесплатную по месту жительства, либо обращаться в платное лечебное учреждение. Застрахованный по ДМС вправе получать лечение в любой заранее выбранной клинике, кроме того он может пользоваться ресурсами нескольких учреждений сразу. ДМС подразумевает возможность прохождения лечения за рубежом.
Пациенты бесплатных клиник и владельцы полисов ОМС не вправе выбирать конкретного специалиста, а заседание врачебного консилиума проводится только в экстренной ситуации. В этом же случае владелец полиса ДМС может заранее выбрать любого специалиста из страховой программы.
Выгодным отличием ДМС от ОМС является возможность оформления страхования выезжающих за рубеж. В некоторых случаях в полис добровольной страховки можно внести этот пункт, в то время как в обязательной он просто отсутствует.
По большей части лечение дорогостоящими препаратами и с использованием высоких технологий по полису ОМС проходит в порядке очереди (исключение составляют льготные категории граждан). При лечении в этом случае могут использоваться аналоговые российские лекарства и препараты. В страховку ДМС может быть включено и высокотехнологичное лечение, и дорогостоящие препараты, и даже процедуры за границей. То же самое разграничение касается косметологии, либо эстетического протезирования и курса реабилитации.
В полис ОМС включен большой перечень физиотерапевтических процедур, которые проводятся в соответствии с медицинским законодательством РФ. Правда, список может быть ограничен конкретным медицинским учреждением: в каких-то клиниках процедуры могут просто не предоставляться. В полис ДМС физиотерапия также включена, но в договоре могут указываться возрастные ограничения.
- Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
- Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
- У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
- У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
- В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
- Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.
Итак, каковы основные отличия ОМС от ДМС кроме законодательной базы? Сравнительная характеристика ОМС и ДМС представлена в таблице:
|
Параметры |
Полис обязательного медстрахования |
Полис добровольного медстрахования |
|
Кто имеет право на страхование |
Граждане РФ. Иностранные граждане, у которых есть вид на жительство |
Любой человек независимо от возраста и гражданства |
|
Условия получения услуг |
Определяются государством. Владелец страховки не может самостоятельно определить перечень услуг |
Определяются страховщиком и страхователем. Владелец полиса может выбрать из предлагаемого перечня самые необходимые услуги |
|
Лечебные учреждения |
Выбираются страхователем. Изменить лечебное учреждение можно не чаще 1 раза в 12 месяцев |
Выбираются страхователем для любой услуги и могут заменяться сколько угодно раз в течение срока действия договора |
|
Экстренная помощь в другом государстве |
Не оказывается |
Параметр зависит от условий страхового договора |
|
Стоимость |
Полис выдается бесплатно |
Цена варьируется в зависимости от количества услуг, включенных в пакет |
|
Финансирование |
За счет специальных фондов, взносы в которые уплачивают работодатели |
Самостоятельное |
|
Посещение специалиста |
В порядке очереди |
Есть преимущества перед общей очередью |
|
Сдача анализов и дополнительные исследования |
Проводятся бесплатно в рамках действующей государственной программы |
Есть ограничения на количество и виды исследований |
|
Госпитализация |
Бесплатная |
Не предусмотрена |
|
Вакцинация |
Бесплатная |
Не производится |
|
Лечение хронических болезней |
Предусмотрено |
Не предусмотрено |
|
Реабилитация после серьезных травм или заболеваний |
По квотам или в порядке очереди |
Проводится, только если предусмотрена соглашением |
|
Физиотерапия |
Без ограничений |
Не более определенного количества процедур |
|
Объем медпомощи |
Не ограничен |
Только в рамках страхового лимита, предусмотренного соглашением |
|
Контроль за работой |
Осуществляется государством |
Осуществляется страховой компанией. Договор с клиникой может предусматривать штрафные санкции за несвоевременное или неполноценное оказание помощи застрахованному |
|
Плановое лечение в клиниках других государств |
Не предусмотрено |
В рамках соглашения |
|
Срок действия |
Без срока |
1 год с возможностью регулярного продления после уплаты страховой премии |
Виды добровольного медстрахования
Существуют разные классификации ДМС, приведем основные.
1 По отношению к системе обязательного медстрахования:
- замещающее – используется вместо ОМС. В эту категорию попадает добровольное страхование людей, не участвующих в системе ОМС из-за высоких доходов, неофициально трудоустроенных или безработных, не вставших на учет в органах занятости и не получивших полис ОМС.
- параллельное – позволяет получать медуслуги, не входящие в программу госгарантий системы ОМС. Это, например, многие стоматологические услуги, реабилитационные процедуры, санаторно-курортное лечение, приобретение лекарств и так далее.
- расширенное – частично замещает (на более высоком уровне) услуги, оказываемые в рамках ОМС. Например, при госпитализации застрахованного определяют в платную палату с улучшенным питанием. Прийти к узкому специалисту можно не только в свою поликлинику, но и в один из нескольких указанных в полисе медцентров, причем прием ведется без очереди.
2 По форме оплаты получаемых в рамках ДМС услуг.
- компенсационное ДМС – застрахованный сам оплачивает медицинские процедуры, а затем страховая компания оплачивает предоставленные чеки и другие платежные документы из медучреждений. Такая страховка часто практикуется для топ-менеджеров крупных компаний, у которых есть средства для самостоятельной оплаты, а уровень компенсационных платежей высок за счет существенных отчислений работодателя страховщику по договору ДМС.
- возвратное ДМС – страхователь (работодатель) единовременно вносит оговоренную в полисе сумму, а затем при возникновении у работников страховых случаев средства берутся из нее, остатки за вычетом премии страховой компании по истечению срока могут быть возвращены страхователю. Сейчас такая схема практически не используется, поскольку страхователю она невыгодна.
- невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов полностью не вычерпана, но страховые случаи имели место, возврата оставшихся средств не происходит. Это стандартное условие современных страховщиков. В нем заключена сама суть страхования – неравномерность выплаты страхователям при равных взносах за один и тот же продукт. Проще говоря, сегодня заплатил ты, завтра выплатят тебе.
Как снизить цену полиса
Стоимость индивидуального полиса ДМС довольно велика, и во многих случаях покупка такой услуги оказывается нецелесообразной просто потому, что вы столько же потратите на разовые посещения медучреждений. Но есть способы уменьшить расходы на добровольное медстрахование и сделать его более выгодным для себя.
1 Тщательная оценка возможных страховых случаев.
Проанализируйте свои взаимоотношения с медцентрами за последние год-два: сколько раз вы обращались к врачам, к каким именно, сколько на это потратили, какие расходы у вас были на сопутствующие услуги (диагностика, физиотерапия, процедуры и т.д.). Составьте список самых важных для вас направлений, сравните с предложениями страховых компаний. Выберите те предложения, которые ближе всего к вашему списку. Если страховой продукт допускает замену «предустановленных» услуг другими по желанию клиента, воспользуйтесь этой опцией. Так вы не потратите свои деньги на услуги, которыми никогда не воспользуетесь.
2 Покупка полиса «без пафоса».
Для страховой компании продажа индивидуальных полисов – не слишком выгодный бизнес, поэтому страховщики стремятся наполнить его продуктами с высокой добавленной стоимостью. Лечением в дорогих клиниках, консультациями специалистов с мировым именем, нишевыми услугами, которые стоят дорого, а пользуются ими мало. Особенно часто такая стратегия применяется в крупных городах, где есть серьезный спрос на статусное медобслуживание. Но если вы не собираетесь хвастаться перед друзьями: «Ходил сдавать анализы, встретил Киркорова», то при заключении договора можно оставить в перечне медучреждений добротные, но не элитные (например, у «Ресо» есть целых 5 категорий клиник, примерно такая же система у «Согаза» и «Ингосстраха») и обойтись без статусных, но ненужных вам услуг.
3 Отказ от стоматологических услуг.
Это самый простой способ снизить цену полиса ДМС почти вдвое. Стоматологическое обслуживание составляет значительную долю стоимости страховки из-за дороговизны таких услуг. Необходимо просчитать ежегодные расходы на лечение и протезирование зубов и определиться: так ли уж важен вам «абонемент» или можно обойтись разовыми посещениями стоматолога, сэкономив приличную сумму на страховых взносах. Говорят, кое-где есть даже приличные «бесплатные» (работающие по ОМС) стоматологические поликлиники, к которым можно прикрепиться и получать основные услуги без оплаты, а за комфорт доплачивать, но существенно меньше, чем при ДМС. Проверьте таковые в вашем городе.
Что дает страховой полис ДМС
Страховые компании заинтересованы в том, чтобы как можно больше людей оформляло полисы ДМС. Поэтому страховщик тщательно следит за качеством оказываемых услуг: взаимодействует с лечебными учреждениями, консультирует клиентов, оперативно реагирует на обращения.
Для пациента ДМС дает следующие преференции:
- лечение в частных клиниках;
- отсутствие очередей;
- быстрое обслуживание.
Но минусы тоже есть:
- высокая стоимость полиса;
- ограниченный выбор медицинских организаций;
Помощь окажут лишь тогда, когда случай входит в перечень страховых, прописанных в договоре. За дополнительные услуги придется платить из своего кармана.
В ряде организаций полисы ДМС выдают всем сотрудникам, без исключения. Работодатели делают это не только ради заботы о здоровье персонала. Оформление ДМС позволяет юрлицам получить льготы при уплате налогов.
Хотите оформить полис ДМС самостоятельно? Изучите предложения страховых компаний. Стоимость зависит от списка услуг, перечня покрываемых рисков, возраста и состояния здоровья гражданина. При наличии хронических заболеваний страховка будет дороже. Еще один значимый фактор — род деятельности человека (учителю полис обойдется дешевле, чем полицейскому или пожарному). На цену также влияет уровень сети клиник, которые обслуживают пациентов по полису ДМС.
Компании осуществляющие обслуживание
ОМС — Организация ООО «СМК РЕСО-МЕД»
- ИНН: 5035000265
- КПП: 503501001
- ОКПО: 23443711
- ОГРН: 1025004642519
- ОКОГУ: 4210014 — Организации, учрежденные юридическими лицами или гражданами, или юридическими лицами и гражданами совместно
- ОКОПФ: 12300 — Общества с ограниченной ответственностью
- ОКТМО: 46759000001
- ОКАТО: 46459000 — 46459 — Павловский Посад, Города и поселки городского типа (рп) областного подчинения Московской области, Московская область
ДМС — САО «РЕСО-Гарантия»
- Юридический адрес Центрального офиса: 125047, г. Москва, ул. Гашека, д. 12, стр.1
- ИНН — 7710045520
- КПП — 771001001
- ОГРН — 1027700042413
- ОКВЭД — 66
- Код отрасли по ОКПО — 11595516
- Государственный регистрационный номер САО «РЕСО-Гарантия» 1209
Когда стоит оформить ДМС
Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.
Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.
Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:
- есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
- человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
- приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
- есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.
Где оказывают мед. помощь по полису ДМС
Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.
Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.
Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).
Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.
Сэкономить на полисе можно следующим образом:
- Выбрать конкретные виды услуг, которые могут вам понадобиться. Тогда ДМС будет дополнять ОМС
- Купить программу по акции. Такие варианты предлагают страховые компании
- Получить полис у работодателя. В этом случае стоимость страховки для работника может значительно снизиться. Чем больше сотрудников в компании, тем выгоднее ДМС
- Отказаться от стоматологии в полисе ДМС. Лечение зубов занимает большую часть стоимости ДМС. При этом в основном предлагаются базовые процедуры, гарантированные программой обязательного медицинского страхования. Качественно лечить зубы можно и по ОМС. Для этого нужно прикрепиться к хорошей частной стоматологии
- Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если вы не собираетесь на прием к профессору или кандидату медицинских наук, лучше отказаться от именитых медучреждений и выбрать несколько рядовых клиник около дома
- Купить ДМС с франшизой. Франшиза — это когда вы покрываете часть расходов самостоятельно при наступлении страхового случая
Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам
| ОМС | ДМС |
| Стоматологическая помощь бесплатна. Но используется старое оборудование, бесплатно панорамный снимок по полису ОМС сделать нельзя, также не делают бесплатный наркоз. | В стоматологических клиниках только новое оборудование, высококачественные материалы и гибкий график работы врачей. |
| Трудные или специализированные анализы осуществляются по рекомендации специалистов на общих основаниях. | Трудные или специализированные анализы осуществляются бесплатно (если прописаны в договоре) и без очереди. |
| По полису ОМС прием в поликлинике происходит по предварительной записи в учреждении по месту жительства или в порядке живой очереди. | По полису ДМС посещение врачей происходит в более комфортных условиях. Для записи есть много вариантов по времени. |
| Пакет услуг лицо получает только в регионе, в котором проживает. | Гражданин не имеет территориальной привязки и вправе выбрать медицинское учреждение из существующего списка. |
| В полис ОМС входит стационарное лечение. | Лечение в стационаре входит, только если это указано в договоре. |
| Вакцинация предусмотрена полисом ОМС. | Вакцинация происходит только если входит в полис. |
Добровольное медстрахование (ДМС) предоставляет застрахованному лицу возможность самостоятельно выбирать условия страховой программы и перечень определённых медучреждений, где будет осуществляться обслуживание. Это персональная страховка, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определённые риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи.
При желании оформить такую страховку, гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую компанию и внести в полис только интересующие его пункты, например, связанные с хроническими недугами. Оплата за страховку осуществляется из личных средств страхователя.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, направленная на обеспечение граждан бесплатной медицинской и лекарственной помощью. Она предоставляется за счёт медучреждения и финансируется из бюджета государственных фондов обязательного страхования.
Объем предоставляемых услуг зависит от условий страхования и специфики работы клиники, которая предоставляет врачебную помощь. В каждом регионе страны есть свои правила, которые могут отличаться в других областях федерации, однако базовый пакет услуг есть у каждого гражданина РФ. Эта бесплатная страховка даётся всем без исключения и оплачивается из Федерального бюджета за счёт налогов и добровольных взносов.
В федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных» сказано, что реквизиты полисов ОМС и ДМС являются секретной информацией. Это важные документы, которые предоставляются по требованию медработника, а он в свою очередь несёт ответственность за неразглашение конфиденциальных данных.
Когда стоит оформить ДМС
Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.
Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.
Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:
- есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании,
- человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам,
- приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране,
- есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.